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详细信息
脑卒中的病因诊断及治疗
2016/4/19
 
 
脑卒中的病因诊断及治疗
脑外科主任   张国海
 
 
 
 
一、概述:脑卒中(中风)是当前严重危害人类生命与健康的常见病,是中老年人致死致残的主要原因。
1、发病率:所有尚存患者中缺血占80%左右,出血占20%左右,平均年发病率为215.8/10万人,复发率为26%,新发病例中出血占21-48%。
2、死亡率:出血达70-80%,梗塞达13-30%。已成为我国居民第一位死亡原因。
3、特点:男性多于女性,冬夏季节高发,北多南少,东多西少。
二、脑卒中的分类
脑卒中包括:1、缺血性脑卒中,2、出血性脑卒中。
(一)缺血性脑卒中:按病理分包括:血栓性和栓塞性脑卒中两种。根据临床表现又分为:1、短暂性脑缺血(TIA),2、腔隙性脑梗塞,3、好转型(可逆性)脑卒中(1-3W),4、进展性脑卒中,5、完全性(稳定性)脑卒中(症状稳定24-72小时无变化)。
(二)出血性脑卒中分为:1、脑实质出血,2、脑室出血,3、蛛网膜下腔出血。
三、脑卒中的病因
1、血栓性脑卒中(脑梗塞)的病因:主要是动脉硬化和在此基础上发生的血栓形成(白色血栓)。
2、栓塞性脑卒中(脑栓塞)的病因:主要是来源于心脏和其他部位的栓子堵塞脑血管引起,其中心源性栓塞占脑栓塞的60-80%(风心、房颤、心内膜炎、心梗等),占脑卒中的15%。
四、脑出血的发病原因:主要是高血压、动脉瘤、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、脑瘤、血管炎、血友病、抗凝或溶栓治疗后等。
五、脑卒中的主要危险因素和次要危险因素
  (一)主要危险因素
1、高血压:中风发病率与血压呈正相关,高血压患者缺血性卒中是非高血压的7倍,梗塞以舒张压升高最危险。出血以收缩压升高最危险,93%的脑出血患者有高血压病史。         
2、糖尿病:是引起动脉硬化性卒中的病理基础,糖尿病患者致命性卒中(缺血性)是非糖尿病患者的7.9倍,(损伤动脉内皮,血小板聚集性增高)。
3、动脉粥样硬化:是中风的病理基础。动脉粥样硬化的病因(高血压、高血脂、高脂高胆固醇饮食、吸烟、年龄等)。
4、心脏病:是缺血性卒中的另一独立因素,与高血压无关。据统计缺血性中风中10-20%为心源性,缺血性卒中死亡患者中约75%伴有心脏疾病。最有意义的有心梗、伴房颤的风心及二尖瓣脱垂,其他包括心内膜炎、心瓣膜病、心律失常等。
5、TIA与中风史:TIA是缺血性卒中的另一重要危险因素, TIA发作后1个月内发生中风者占20%, 1年内发生中风者占50%, TIA发作越频繁,缺血性卒中的发病率越高,与出血无关。第一次卒中后再次复发的危险是无卒中史者的5倍。一项报道73例脑出血病例中,8例为复发性出血(占11%),其中7例为二次出血,一例为三次出血。再出血均不在原发灶。
6、家族史:中风患者的家族中高血压、心脏病、糖尿病的患病率相当高。中风与高血压均有明显的家族遗传倾向,中风患者中有阳性家族史者与无阳性家族史者之比为3.5:1 。
7、年龄与性别:中风的发病率和死亡率随年龄增长呈指数增加,一般50岁以上每增长10岁,发病率增加1倍。男性多于女性,WHO统计中风发病率男女之比多数为1.3:1。
8、血流变异常:缺血性卒中以红细胞压积和纤维蛋白原增高最重要,另红细胞及血小板聚集性增高、红细胞变形能力下降,全血粘度增高均是缺血性中风的危险因素。
(二)次要危险因素
1、高血脂:是动脉硬化的危险因素,血浆胆固醇过高或过低都对脑血管病不利,胆固醇增高(>5.72mmol/L)与缺血性卒中呈正相关,胆固醇过低(<4.16mmol/L)增加出血性卒中的风险。
2、吸烟酗酒:吸烟增加中风的风险有两个方面,一是使红细胞压积增高、变形能力下降、聚集性增强,血压粘度增高,二是引起血管收缩,促使血小板聚集,促进动脉硬化的发生。
慢性酒精中毒者可诱发各类中风,尤其是出血,长期饮酒者,在一次大量饮酒后脑出血风险可达20%。
3、肥胖:是引起中风的间接因素,超过标准体重20%以上的肥胖者,患高血压、冠心病、糖尿病的风险明显增加。
4、血液成分异常:白血病、血友病,红细胞增多症、高血红蛋白血症等。
5、高钠饮食:与高血压有关,从而增加中风的风险。有学者提出钙与钾对高血压脑卒中有保护作用,因此建议适当补钙、补钾。
6、季节与气候:高温或低温均可导致机体内环境失调,血管舒缩功能障碍,血压和血液流变学改变。如夏季出汗和冬季干燥,可引起血液浓缩,血粘度增高,寒冷刺激可使外周血管收缩,循环血容量增多,血压升高等诱发中风。调查结果显示:每年11-12月发病率上升,1-2月份达高峰,以后逐渐下降,7月份又一小高峰。
六、脑卒中的诊断
1、病史:有脑卒中的易患因素,如高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病,及有脑卒中家族病史、年龄(40岁以上)等。
2、临床表现:有突发或逐渐出现的意识障碍、偏瘫、失语、肢体麻木,或伴有癫痫、大小便失禁、头痛、呕吐等。
3、体征:有失语、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、病理征阳性其中的任一项,伴或不伴意识障碍。
4、辅助检查:CT或MRI可确诊。
缺血与出血性脑卒中的鉴别
 
缺血性卒中
出血性卒中
发病形式
起病缓慢,逐渐进展病前可有TIA发作。多在安静或睡眠状态下发病。
起病急,进展迅速,多在活动、情绪激动或劳累后发病。
意识障碍
无或轻微,
多有意识障碍且较重,
常见症状
肢体无力、麻木、语言不利、流涎等,血压正常或偏高多无小便失禁。
有偏瘫、失语、昏迷、癫痫等,血压较高,多有小便失禁
颅高压症状
多无头痛、呕吐等颅内压增高表现。
多有头痛、呕吐等颅内压增高症状
CT及MRI 检查
CT显示阴性或低密度信号,MRI 长T1长T2信号
CT显示颅内高信号占位
 
脑梗塞
脑栓塞
病史
多伴有高血压、动脉硬化史,及TIA发作史
多伴有风心、心律失常、尤其是房颤病史。
发病形式及临床表现
发病缓慢,常在安静或睡眠情况下发病。
临床症状相对较轻。
发病急,多在活动下发病,在很短时间内达高峰,梗塞面积大,脑压较高,临床症状较重。
发病部位
多在血管分叉、狭窄部位及颅内穿通动脉
多为大脑中动脉等颅内大血管
七、脑卒中的治疗
(一)脑梗塞
1.一般治疗:稳定血压和血糖、保持呼吸道通畅、预防肺部感染、降脂、水电解质酸碱平衡等。
2.溶栓治疗:重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、降纤酶、尿激酶、链激酶。
3.抗凝及抗血小板治疗:低分子肝素、华法林、肠溶阿司匹林。
4.扩容和血液稀释:(低分子、706)可增加血容量、降低血粘度、改善脑部微循环。
5.扩血管药物:急性期慎用,多用于恢复期(2-3W后)。
6.防治脑水肿:甘露醇1-2g/kg,扩容、治水肿、清除自由基。
7.脑细胞保护剂:钙通道阻滞剂,自由基清除剂(甘露醇、VC、VE、激素、依达拉奉),脑代谢活化剂(胞二磷、ATP、脑活素),神经节苷脂等。
(二)脑栓塞
1.一般治疗:纠正心律失常、改善心功能、脱水、预防心衰等。
2.抗凝及抗血小板治疗:能大大降低脑栓塞的复发率与死亡率(25%左右)。目的:即预防脑内血栓扩大又预防心内新血栓形成。
3.溶栓降纤治疗等。
(三)出血性脑中风的治疗
1.保守治疗:大脑出血30mml以下,小脑出血10ml以下,GCS记分9-15分。包括:降血压、降颅压、止血、养脑等。
2.手术治疗:目的降低颅内压,挽救生命、挽救功能,缩短病程,降低费用。
八、脑卒中的预防
1、控制血压:一项对36908人,平均舒张压为100mmHg的临床资料显示,当平均舒张压下降5-6mmHg时,脑卒中减少35-40%,冠心病减少20-25%。
2、防治糖尿病。
3、积极治疗各种心脏病,尤其是房颤,是预防卒中的重要途径。国外资料显示应用华法林或阿司匹林针对心源性栓子,对预防脑栓塞有效。
4、合理饮食预防动脉硬化的发生:以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食,可预防动脉硬化的发生。坚持合理的锻炼、戒烟限酒,定期检查。
5、有高血脂和动脉硬化的,需抗血小板治疗及降脂治疗。
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