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肝硬化并发上消化道出血的诊治
2015/12/1
 
 
肝硬化并发上消化道出血的诊治
 
 
 
    我国是肝炎大国,乙肝、丙肝的发生率非常高,相应地肝炎后肝硬化的发生率也较高。肝硬化最严重的并发症就是上消化道出血,特别是食管、胃底静脉曲张破裂出血,是临床上常见的急、危重症,病情凶险,如不及时抢救、治疗,短时间内可致人死亡。所以,必须重视以下几个问题:
一、肝硬化出血几率高
    大量的资料表明大约有70%的肝硬化病人最终将发生食管和/或胃底静脉曲张,在这其中33%的病人迟早会发生曲张静脉破裂出血,成为临床上治疗的一个难题。首次出血的病死率可达到50%,如不采取相应的治疗措施,几乎所有出血的病人在以后的两年内会再次出血。严重地威胁着病人的健康及生命,有些病人在住院期间就发生多次上消化道大出血,是肝硬化门脉高压症的严重并发症,也是肝硬化病人死亡的主要原因之一。
二、一旦出血危害大
    在肝硬化合并上消化道出血的病因中,以食管、胃底静脉曲张破裂出血为主占80%,其次是门脉高压性胃黏膜性病变、消化性溃疡、胃癌等。食管或胃底静脉曲张破裂出血,起病急骤,以大量呕吐鲜红色血液伴排黑便或血便为突发症状,来势凶猛,出血量大、颜色鲜红反复发作。出血后肝细胞损伤加重可出现黄疸、腹水、感染,诱发肝昏迷、肝肾综合症等严重并发症。体检可发现患者有肝、脾肿大,腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等,以及出血后所至的失血性休克、失血性贫血等相关临床表现,如血压降低、面色苍白、乏力、头晕、心慌等。在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%以上,出现休克体征者称为上消化道大出血。
    专家提醒:肝硬化患者对此应当高度重视,定期行胃镜检查,了解有无食管或胃底静脉曲张及曲张程度,必要时行相应的预防性治疗。
三、急诊胃镜定位准
    门脉高压症患者一旦发生上消化道出血,特别是大出血者,必须及时作出病因诊断和确定出血部位,以便采取有效的抢救和治疗措施。除必要的临床表现、病史、生化检查以外,其他特殊方法的检查,应该是具有能及时,准确、方便、安全的检查技术,急诊胃镜检查对这类病人最为安全、有效,作为首选的检查手段,可以及时、准确地明确病因和出血部位,急诊内镜检查对食管静脉曲张出血的诊断率可达100%,还可以预测再次出血的危险性,以采取针对性的治疗措施,况且方法简便、安全,并可根据内镜发现,决定是否同时实行内镜下的止血治疗。因此,大出血病人经初步急救复苏后,应及时进行急诊内镜检查,也就是说,在出血停止后48小时内检查是安全的,可以发现出血的部位和确定病因。
    专家提醒:对于肝硬化患者胃镜检查是安全的,不但能确定出血的性质、部位,还可以行胃镜下的治疗,以控制出血和预防再次出血的发生;在无痛胃镜下操作,患者无任何痛苦,治疗操作安全。
四、镜下止血当首选
    在肝硬化病人中,食管或食管、胃底静脉曲张和门脉高压性胃黏膜病变是两类致上消化道出血的主要病因,急诊内镜检查有助于鉴别诊断和出血病因及部位,尤其是静脉曲张破裂出血,通常出血量大,再次出血率约50%-80%,病死率达30%-70%,因此应给予紧急有效的治疗措施。
    目前,普遍认为,控制急性出血首选以药物和内镜治疗为主的治疗措施。药物治疗主要以血管加压素、生长抑素及其类似物为主,可以减少内脏血流量,降低门静脉和曲张静脉压力,故可防止出血。内镜下的治疗以胃镜下的曲张静脉套扎术及曲张静脉硬化剂注射治疗最为常用,现已成为急诊止血和预防再次出血的标准治疗方法,尤其是套扎治疗术操作简单、安全,特别是并发症显著较低,患者易于接受,目前已在临床上广泛应用,取得了很好的疗效。
    胃镜下的止血治疗主要包括:控制急性出血,预防再次出血,术后出血的治疗以及食管静脉曲张患者的预防性治疗。也就是曾有出血史或正在出血或有出血危险性的患者,需要胃镜治疗,以控制出血或预防出血。有报道单环套扎器急诊止血率93%以上,多环套扎器止血率近100%,对多种治疗方法失败的患者,仍然可以取得满意的效果,尤其是套扎和硬化剂治疗两者联合应用,可以消除曲张静脉,降低上消化道出血的发生率,对于胃底静脉曲张的患者,可行人体组织胶硬化治疗术,疗效及安全性均较好,同时提高患者的生存率和生活质量,是一种安全、有效的治疗方法。
    专家提醒:肝硬化患者应定期到专科医院进行诊断、检查、治疗,切忌听信偏方、秘方,伤害了自己的身体健康、甚至生命。
(胃镜室主任  赵根成)
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