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肝硬化门脉高压症的介入治疗
2013/6/12
肝硬化门脉高压症的介入治疗
        影像介入科  马海庆
肝硬化门脉高压的发生
    门静脉是入肝静脉,主要收集胃肠道静脉及脾静脉回流的血液。肝硬化时肝小叶纤维化,肝实质变硬,肝窦内阻力增大,门静脉阻力也随之增大而致门脉压力增高,这是肝硬化门脉高压症形成的主要原因;门脉高压使脾脏被动性淤血、增大,脾脏增大使脾动脉血流进一步增多(虹吸作用),进而增加了门静脉的压力,形成了恶性循环,加重了门脉高压。
    门静脉血管壁较薄,在其血流受阻压力增高时,表现为食道胃底静脉曲张,胃肠道黏膜淤血。肝硬化门脉高压还可以表现为为腹胀或消化不良,严重时会发生顽固性腹水、消化道出血和肝性脑病等。
    肝硬化门脉高压症的形成是一个渐进过程,如出现了脾功能亢进,食管胃底静脉曲张、破裂出血,顽固性腹水,白细胞、血小板明显降低或有严重的出血倾向等症状时,往往单一的内科治疗效果较差,介入微创治疗具有创伤小,疗效好,恢复快,可重复治疗等优势已成为首选的治疗方法。
部分性脾动脉栓塞术
    一般采用经皮股动脉穿刺,选择性脾动脉插管、造影后,经导管注入栓塞剂,将脾动脉部分分支或主干栓塞。常用的栓塞剂为PVA、明胶海绵颗粒、栓塞弹簧圈等。脾脏的栓塞面积根据具体情况可以达到30--80%,如一次栓塞面积不足可行第二次栓塞。术后多数有疼痛与发热等症状,须对症治疗,一般数天内恢复。
    狗万体育注册介入科自2000年开展部分性脾动脉栓塞术以来,每年手术量约400500例,是我省开展此项工作最多的单位,绝大多数取得了很好的疗效。根据我们大量的临床资料,部分性脾动脉栓塞术的疗效表现为:1 脾脏缩小。并可在外周形成纤维包膜,限制脾脏再生;2白细胞、血小板和红细胞升高;3 肝功能改善,胆红素水平下降;4 血清白蛋白、总胆固醇水平升高;5 门静脉压力明显降低,腹水缓解或消失;6 在一定程度上预防或缓解发生晚期肝硬化一系列的并发症,如:门静脉高压性胃肠道疾病,食道胃底静脉曲张、大出血,顽固性腹水,感染,肝肾综合症,肝性脑病等; 7  如果需要抗病毒(干扰素)治疗,部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高,避免治疗期间因血细胞进一步降低而中断治疗;8  如果B超、CT发现肝内有可疑肿瘤病灶,在行部分性脾动脉栓塞时,可同时进行肝动脉碘油造影,对这些病灶进行早期诊断,并能指导下一步的消融治疗。
经皮经肝食管胃曲张静脉栓塞术
    在DSA引导下,经皮经肝穿刺门静脉, 刺中肝内门静脉后, 通过超选择进入胃冠状静脉, 用无水酒精或鱼肝油酸钠加明胶海绵予以栓塞曲张、出血的静脉。对于严重曲张或瘤样扩张的静脉加用弹簧圈栓塞。如合并有胃底静脉曲张者将其一并栓塞, 对于自发性胃肾分流道形成者, 用弹簧圈栓塞分流道。栓塞剂注入静脉后可使内皮细胞损伤、脱落,内皮下胶原纤维暴露,激活内源凝血系统,致使管腔内混合血栓形成,曲张的食管胃底静脉闭合,最终达到止血目的。主要适应症为食管胃底静脉破裂大出血,内科保守治疗无效,或严重的食管胃底静脉曲张,近期有出血可能。该项技术和部分性脾栓塞联合应用具有止血和降低门静脉压力的双重作用,类似于外科的脾切+断流手术。
经颈静脉肝内门体支架分流术 (TIPSS)
    1989年开始用于治疗由肝硬变门静脉高压所致的静脉曲张破裂出血。其方法经过二十余年的临床应用和随访观察,已成为保守治疗或内镜等治疗无效的食管胃底静脉曲张出血的一项实用介入技术。TIPSS 主要强调一切介入操作均在肝内进行, 其方法是经典的经颈静脉入路, 在肝内建立部分性门体分流通道, 从而降低门静脉压; 并可同时栓塞曲张出血的侧支循环, 达到既有分流又有断流的双重治疗目的. TIPSS具有重要优点:①创伤性小,可以在局麻下对急重症病人进行治疗,child C 级病人可以忍受该手术,而且降压效果确切,疗效明显;②由于分流通道的可调节性(采用球囊扩张支架),实现了按个体需要的个体化分流,能在最大程度上减少了过渡分流引起肝性脑病的不利因素;③在TIPSS操作中同时进行小口径分流及门体断流,有利于更大程度上发挥各自的治疗优势、减少副作用。
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