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慢性乙型肝炎抗病毒治疗的长期管理
2013/3/18
 
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的长期管理
狗万体育注册三病区 许德军
    众所周知,我国是肝炎大国,尤其是乙肝病毒(HBV)感染率最高。乙型肝炎是一种全球性传染病,全世界乙肝病毒表面抗原(HBsAg)携带者超过2.8亿,据统计,我国1-59岁人群HBsAg携带率约为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg携带率为0.96%,现有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约达2000万例。世界卫生组织报道,在全球3.5亿慢性乙型肝炎患者中,每年约100万人死于HBV感染所致的肝硬化和原发性肝癌。显然,积极给予治疗,延缓疾病进展,降低肝硬化、肝癌发生风险是慢性乙型肝炎治疗的重任。所以说慢性乙型肝炎抗病毒的治疗是长期的,是需要进行长期管理的。
一、为什么慢性乙型肝炎抗病毒的治疗要进行长期管理?
    其一、HBV复制效率高;其二、HBV复制模板共价闭合环状DNA(cccDNA)半衰期长;其三、干扰素和核苷酸类似物均不能完全阻止cccDNA的合成;其四、大多数患者不能彻底清除病毒,而只能抑制病毒复制;其五、长期有效抑制HBV-DNA可延缓和逆转肝纤维化;其六、长期抗病毒治疗可减少肝硬化、肝细胞癌发生风险;最后一点可减少复发机率。因此,慢性乙型肝炎治疗实际上是一个长期管理过程。
    2010年,中华医学会对《慢性乙型肝炎防治指南》做了进一步修订,特别需要注意的是慢性乙型肝炎长期治疗目标也发生了改变。
    2005年中国慢性乙型肝炎防治指南:最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化……
    2010年中国慢性乙型肝炎防治指南:最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化……
    新版指南删除“消除”二字,更准确认识到HBV病毒感染的难以根除性。
    所以提醒慢性乙型肝炎患者:为达到最终治疗目标“慢性乙型肝炎患者”需要长期管理。
二、长期管理过程主要包含哪些内容?
    首先,我们要询问病史、HBV复制状态、生化、血细胞计数,病程和病期等;其次,我们要对患者进行初始评估,明确治疗指征,为药物选择提供依据;第三,相关危险因素如HBV感染家族史、HCC家族史、是否合并其他病毒感染、致肝损用药史、酗酒史等;第四,B超和CT影像学检查以及必要的肝活检病理学诊断;第五,评价每种治疗方案适应症、风险/收益、优/缺点、治疗费用以及可能存在的问题。
    特别提示:治疗中的监测应注意疗效评价、安全性、耐药、依从性等,一旦监测结果异常,应及时进行评估,予以挽救治疗。停药后监测和复发再治疗,是长期管理的热点和难点,一旦发生耐药,建议尽早加用无交叉耐药的。另一种核苷酸类似物进行联合治疗。
三、治疗目标有哪些?
    HBV复制是肝损伤和疾病进展主要驱动因素,因此我们治疗的主要目标:最大限度地长期抑制HBV。
    友情提醒慢性乙型肝炎患者:目前抗病毒药物只能抑制病毒复制,不能完全消除病毒,特别是不能消除cccDNA的合成。因此治疗需要一个长期的过程。
我们的近期目标是:获得初始应答,首先是HBV DNA不可检出和(或)HBeAg血清学转换;其次是ALT正常和防止肝功能失代偿,治疗期间和治疗后,确保“维持/持续应答”;再一点是减轻肝脏坏死性炎症和纤维化。最终和长期目标:获得“持续应答”,防止肝功能失代偿,减轻或阻止进展为肝硬化和(或)肝细胞癌,改善生存质量,延长生存期。
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